د طلال حمود- طبيب قلب وشرايين | منسّق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود
في نهاية العام 2021 ومع الظروف المأساوية التي يعيشها لبنان نتيجة الانهيار الاقتصادي والمالي والنقدي والظروف المعيشية القاهرة والقاسية جداً التي يعيشها الشعب اللبناني بمختلف طبقاته والذي وجد نفسه بسرعة وبشكلٍ مفاجئ متروك لقدره المحتوم الزاحف بن نحو الهلاك والدمار والتشريد والتجويع، ودون اية خطط “تعاضد او تكافل إجتماعي” او ووسائل تحافظ له على “امنه الإجتماعي” و”الصحي والدوائي”، من دون أي دعم لأسعار الأدوية المُزمنة وخاصة عن أدوية أمراض القلب والسكري والكوليسترول وضغط الدم والدهنيات وغيرها والتي ارتفعت اسعار معظمها بشكلٍ اجرامي تجعل معظم المرضى غير قادرين على الحصول عليها وبالتنالي تناولها بشكل طبيعي مما قد يتسبب لاحقاً بكارثة صحية حتمية لا مهرب منه لأننا نعرف ان إيقاف كل او بعض هذه الأدوية المزمنة سوف يؤدي الى تعريض حياة عشرات آلاف المرضى لمخاطر ازمات قلبية وحلطات دماغية وقصور قلبي وكلوي وغيرها من اعراض مرض إرتفاع الضغط. لذلك كان لابد لي من ان اعاود صياغة هذه المقالة التي كنت قد نشرتها منذ عدة سنوات لتثقيف المرضى الأعزّاء حول واقع مرض ارتفاع الضغط الشرياني في نهاية العام 2021 ولتسليط الضوء على هذا المرض الخطير الذي ينتشر بكثافة بين معظم طبقات المجتمع اللبناني الفقيرة منها والغنية والذي نعرف انه له تأثيرات كارثية على صحة الإنسان
وأنه يؤدي إلى أعراض جانبية خطيرة إن لم نتدارك الأمر في اسرع وقت ممكن لكي يتمّ تشخيص هذا المرض بسرعة ووضع العلاج المناسب له. وسوف أحاول في هذه المقالة أن اسلط الضوء أكثر على علاج هذا المرض في ظل الإرتفاع الهستيري لأسعار الأدوية وعدم وجود الأدوية الأساسية المُستوردة من الخارج لعلاج هكذا المرض. بحيث أن المرضى سوف يلجئون إلى الإعتماد على “الأدوية الجُنيسية او الجنريك” لعلاج معظم الأمراض من الآن وصاعداً ولفترات طويلة لا يمكن لأحد ان يقدّرها لأننا حقيقةً دخلنا في المجهول السياسي والإقتصادي والمعيشي وحتى الأمني في لبنان ولا احد يقدر ان يتكهّن متى سنتهي هذه الأزمات وإن كان البعض يقول انها قصة 5 الى 10سنوات على الأقل لكنها تبقى مجهولة تماماً ولذلك يجب علينا جميعاً التأقلم مع المعطيات الجديدة ومحاولة تجاوزها؟!
١-مقدمة:
تُقدّر نسبة المرضى المُصابين بمرض ارتفاع الضغط الشرياني بحوالي 30 الى 40 % من عامة الناس وهذا المرض تزداد نسبته كلما تقدّمنا في السن .
خطورته نابعة من كونه سبب حوالي 62% من الجلطات الدماغية
وحوالي 50% من امراض تصلّب الشرايين التاجيه للقلب و تشير المعطيات التي تنشرها دورياً منظمة الصحة العالمية الى ان هذا المرض هو “اهم واخطر مشكلة صحية عالمية” لأن الوفيات بأمراض القلب والشرايين لا تزال السبب الأول للوفيات في العالم وإرتفاع الضغط الشرياني هو احد اخطر هذه الأمراض وهو مسؤول عن عدد كبير من الإختلاطات والأعراض الجانبية التي تدخل ضمن هذه الأمراض واهمها الذبحات القلبية وقصور عضلة القلب والحلطات الدماغية بالإضافة الى مرض تصلّب شرايين الأطراف والقصور الكلوي. كذلك تشير المنظمة الى ان عدد المرضى الحاليين المصابين بهذا المرض هو 1,28 مليار مُصاب تتراوح اعمارهم بين 30 و 79 سنة في مختلف انحاء العالم في العام. والأخطر في معطيات المنظمة ان الزيادة الأكبر في إنتشار هذا المرض في الثلاثين سنة الأخيرة كانت هي الأعلى في “الدول الفقيرة” او في “الدول ذات الدخل المتوسط” حيث لا إمكانيات إقتصادية كبيرة لمواجهته. كذلك فإن حوالي 49% من هؤلاء المرضى “لا يعرفون انهم مصابون به ” في مقابل 42 % فقط من المرضى المصابين الذين يعرفون انهم يعانون منه وهم مُشخّصون ويتناولون العلاجات دون تأكيد ما اذا كانت تلك العلاجات كافية لمرقبته ام لا؟! . وكان تقرير للمتظمة صدر في العام 2013 قد اشار الى ان هذا المرض يقتل حوالي 9 ملايين شخص سنوياً. ومن المؤكد ان هذه الأرقام قد تزايدت بشكلٍ خطير منذ ذلك التاريخ ولذلك وضعت المنظمة من ضمن خطتها التي وضعت سابقاً هدف مهم وهو تخفيض نسبة المصابين بمعدّل 33% بين الأعوام 2010 و 2030 . اخيراً اشير الى أن حوالي 50% من الاشخاص المُصابين لا يأخذون العلاج المُناسب له أو يأخذون العلاج دون التأكّد من فعالية الدواء عن طريق مراقبة ضغطهم الشرياني وهذه المشكلة هي من اخطر المشكلات الموجودة حتى في معظم الدول المتقدمة. ولذلك اسمح لنفسي بالسؤال كيف هي وكيف ستكون عليه الأوضاع في لبنان مع هذا الإنهيار الإقتصادي الجهنمي وانهيار القطاع الطبي والصيدلي وغلاء اسعار الأدواء وعدم توفّر معظم الأدوية وارتفاع اسعارها بشكل جنوني في حال توفّرت في الصيدليات.
٢-تعريف وتصنيفات مرض ارتفاع الضغط الشرياني:
إن الضغط الشرياني المثالي والصحي هو عندما يكون الضغط الإنقباضي او العالي او الأقصى (systotic) أقل من 120 ملم زئبق والضغط الانبساطي او المنخفض او الأدنى (diastotic) أقل من 80 ملم زئبق. ويكون ضغط الدم مرتفعا” اذا كان الضغط الشرياني اعلى من 140/90 اذا ما تمّ قياسه في عيادة الطبيب بعد 5 الى 10 دقائق من الإسترخاء الكامل في وضعية الإستلقاء على سرير الفحص) و 80/ 135 اذا قيس في المنزل و 80/130 اذا كان المريض مُصابا” بمرض السكري المزمن أو بقصور او فشل الكلى.
ونتكلّم عن مرض ارتفاع الضغط الانقباضي المنعزل (Isolated Systolic Blood Pressure) عندما يكون الضغط الإنقباضي يساوي أو أعلى من 140 ملم زئبق.
وهناك عدة درجات من الخطورة لهذا المرض يمكن تقسيمها لأربعة درجات او مراحل وتزداد درجة الخطورة ونسبة الإختلاطات والأعراض الجانبية كلما ارتفعت الأرقام وخاصة مع إرتفاع الضغط الإنبساطي الذي يشكل إرتفاعه خطر كبير على القلب والدماغ والعيون والكلى خاصة.
٣-طريقة قياس الضغط الشرياني: هناك عدة طرق لقياسه:
-القياس في عيادة الطبيب وهي الطريقة الاكثر استعمالا” وترتكز على سماع أصوات النبض أو قياس ذبذباته وهي “الطريقة التقليدية” التي لا تزال الأكثر إستعمالاً ودقةً وهي المعتمدة كركيزة قياس في مختلف الدرسات السريرية على الضغط الشرياني. ولكنها سوف تزول تدريجيا” بسبب التشريعات العالمية الخاصة بمضار الزئبق البيئية والسعي لإستبدالها بالوسائل الإلكترونية.
وعند قياس الضغط يجب :
-أن يكون حجم الكف المُستعمل للقياس مُلائما” لذراع المريض بحيث لا يجب استخدام كفّ صغير عند المريض البدين الذي يجب إستعمال كفّ خاص به لتوخي الدقة في القياس.
-الاسترخاء والراحة الكاملة لمدة 5 الى 10 دقائق قبل القياس.
-التمدد على سرير الفحص او الجلوس والقدمان منبسطان على الارض وسند الظهر والذراع وعلى أن يكون الذراع بمستوى القلب.
-القيام بقياسين على ال أقل على أن لا تقل الفترة بينهما عن الدقيقتين او اكثر. ويجب القياس في الذراع الايمن والأيسر لأن بعض المرضى قد يكون لديهم فارق في القياس بين الذراعين بسبب أمراضمعينة من اهمها وجود إندادات او تضيّقات في الشرايين الصاعدة الى الذراعين. وتوجد في الأسواق حالياً عدة انواع من الآلات الألكترونية الحديثة التي تُستعمل في قياس الضغط الشرياني تسوّقها عدة شركات عالمية ولكنها اقلّ دقة من الطريقة الكلاسيكية المعتمدة في عيادة الطبيب.
– القياس في المنزل او في بيئة العمل عبر تركيب جهاز صغير على ذراع المريض موصول لشريحة الكترونية تسجّل ارقام الضغط التي يعطيها الجهاز (Holter Blood Pressure) وهي تسمح لنا بعد قرأة وتحليل الأرقام في العيادة او في المستشفى بمراقبة الضغط الشرياني لمدة اربعة وعشرون ساعة في ظروف إعتيادية في المنزل او مكان العمل او في عطلة نهاية الأسبوع مثلاً، بعيداً عن المستشفى او عن عيادة الطبيب لأن بعض المرضى يعانون من ما نُطلق عليه اسم “متلازمة القميص الأبيض” ويرتفع لديهم الضغط الشرياني لمجرد وصولهم لرؤية الطبيب وهم يتوترون بشكل كبير وتزداد ضربات القلب عندهم وهذا ما يؤدي الى ارتفاع الضغط بشكل غير طبيعي بيننا يعود الضغط الى ارقام عادية في المنزل او قد يرتفع اخيانا في بيئة العمل مع الجهد الجسدي النفسي الذي يقومون به ولذلك نستعمل هذه الطريقة للتأكد ىن كل هذه الأمور.
وقد نعتمد على هذه الطريقة ايضاً لكشف مرض “ارتفاع الضغط الشرياني المختبئ” الذي يرتفع في العمل أو في المنزل نتيجة عوامل معينة يتم كشفها عند التسجيل على مدى 24 ساعة نتيجة عوامل نفسية او لظروف معينة في بيئة العمل.
٤-أسباب هذا المرض:
إن أسباب ارتفاع الضغط الشرياني غير معروفة في 90% من الحالات ويسمى المرض في هذه الحالة “بدئي أو أساسي” (Primary HTN) أو (Essential HTN).
وفي 10% من الحالات نجد سببا” عضويا” لهذا المرض ونتكلم هنا عن ارتفاع ضغط شرياني ثانوي (Secondary HTN) ويكون السبب في هذه الحالات إما مشاكل كلوية مزمنة أو تضيّق او مرض خلقي في الشرايين الكلوية أو مشاكل غددية مختلفة
(امراض متعددة تصيب خاصة الغدة الكظرية الموجودة فوق الكلية مباشرة او نتيجة اورام حميدة او خبيثة معينة) تؤدي الى زيادة افرازات هرمونات معينة تزيد من إمتصاص الأملاح والسوائل في الجسم أو الى زيادة نبضات القلب وتقلص الشرايين. لكن تجدر الإشارة هنا الى اننا عادة ما نقوم بإجراء العديد من الفحوصات المخبرية والهرمونية والصور الشعاعية المتنوعة والمكلفة جداً لنصل في النهاية الى ان لا سبب لإرتفاع الضغط الشرياني ولذلك فهناك حالياً إتجاه لدى بعض الأطباء الى عدم الغوص كثيراً في هذه الفحوصات ودفع كلفة كبيرة عليها ووضع المريض مباشرة تحت علاج مناسب دون المرور بكل هذه المراحل التي تستهلك المال والوقت وتتطلب الدخول الى مستشفى وما الى ذلك.
٥-التشخيص:
في كل الأحوال يجب طلب بعض فحوصات مخبرية اساسية مثل مستوى الأملاح وقوة الدم والسكر في الدم وفحص وظيفة الكلى ومستوى الدهنيات في الدم ومستوى البروتينات في البول. ومن الممكن ايضاً ان نلجأ لطلب فحوصات هرمونية متخصصة وصعبة ومكلفة جداً في الدم والبول، ولأيام متتالية، لكننا شرحنا ان التوجّه الحالي هو لإيقاف ذلك والعبور مباشرة نحو العلاج. كذلك يجب إجراء تخطيط القلب وصورة شعاعية للصدر وصورة صوتية للقلب لمعرفة تأثير الضغط على وظيفة القلب وفحص شبكة العين لأن المرض له إرتدادات كبيرة على الشبكية قد تكون خطيرة جداً.
وقد نطلب كما قلنا سابقاً بعض الصور الشعاعية مثل الصورة الصوتية للكلى والتصوير الطبقي المحوري للكلى (CT scan) عند الشك بوجود سبب ثانوي لإرتفاع الضغط الشرياني.
٦-العلاج: يهدف العلاج الى تقليص الوفيات والانعكاسات الناجمة عن ارتفاع الضغط وهو نوعان وقائي ودوائي:
أ-العلاج الوقائي:
– تشجيع المريض على القيام بنشاط جسدي شبه يومي مع محاولة ممارسة رياضة المشي أو الركض أو ركوب الدراجات أو السباحة لمدة تتراوح بين 30 و 60 دقيقة ثلاثة ايام في الأسبوع على الأقل.
– الاكثار من تناول الفواكه والخضار الطازجة والألبان القليلة الدسم والمأكولات القليلة الدهن وتجنب الوجبات السريعة.
-الإقلال من تناول الملح في الطعام.
– الحفاظ على وزن مثالي وتخفيف الوزن الزائد في حال الاصابة بالبدانة
-الامتناع عن التدخين وتناول المنبهات وخاصة الكافيين.
-الامتناع أو تخفيف كمية الكحول المتناولة
-أخذ وقت للراحة والاستجمام والاسترخاء والإبتعاد قدر الامكان عن التوتر
ب- العلاج الدوائي: هناك عدة أنواع من الأدوية المتوفرة منذ عدة سنوات في السوق حاليا” منها الأدوية القديمة الزهيدة الثمن ومنها الأدوية الجديدة التي كانت مرتفعة الثمن والتي كانت بمعظمها مستوردة من الخارج ولكنها ادوية اصبح معظمها قديم نسبياً( مرّ على تسويقها اكثر من عشر سنوات) ولذلك ولحسن حظ المرضى فهي متوفرة بأشكال “ادوية جُنيسية او جنريك” ومن مصادر وشركات مختلفة، منها الوطني ومنها العربي ومنها الأوروبي. لذلك فإن اسعارها لا يجب ان تكون مرتفعة نظرياً لكن وبحسب تجربتي ومتابعتي لهذا الملف حافظت على اسعار نسبياً مرتفعة وقد تكون قد ارتفعت اكثر حتماً مؤخرا مع القرارات الغير موفقة ابداً برفع الدعم شبه كلياً عن معظم الأدوية في لبنان. وقد أثبتت الدراسات أن العلاج المناسب للضغط الشرياني يُخفّف نسبة الاصابة بالجلطات الدماغية بنسبة 30% الى 40% والذبحات القلبية بنسبة 20 الى 25% والقصور القلبي بنسبة 50% وهذه الادوية تشمل عدة عائلات او فصائل من الأدوية وكل عائلة منها تحتوي عدد كبير من الأدوية تحت اسماء كيميائية وتجارية مختلفة بحسب المصدر:
أ-مدرّات البول (DIURETICS) وهي من اقدم الأدوية وهي زهيدة الثمن وذات فعالية متوسطة.
ب مثبطات بيتا (BETA BLOCKERS)
وهي ايضاً ادوية قديمة جداً ومتوفرة في الأسواق منذ فترة طويلة ولها فعالية مقبولة.
ج- عائلة مثبطات اقنية الكالسيوم
CALCIUM CHANNEL BLOCKERS (CCBS وهي ادوية قديمة جداًولها بعض الآثار الجانبية التي تضطر المريض لإيقافها احياناً ولكنها زهيدة الثمن ويوجد منها عدة ادوية جنريك.
د- عائلة ال ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS (ACE INHIBITORS): وهي فصيلة ظهرت ادريتها منذ حوالي 30 سنة او اكثر لكنها كانت مرتفعة الثمن نسبياً وهي من اكثر الأدوية فعالية وتحمي بشكل كبير من الأعراض الجانبية لهذا المرض ويوجد منها “اودية جنريك”متعددة المصادر منها ما هو صناعة وطنية، ولا مبرر ابداً لأن تبقى مرتفعة الأسعار مطلقاً.
ه-عائلة ال ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS (ARBS) وهي من احدث ادوية علاج هذا المرض وعي ذات فعالية وفائدة قوية ايضاً كسابقتها، لكنها اصبحت ايضاً متوفرة بشكل “ادوية جنريك” ومنها ما هو صناعة وطنية ولا يمكن ان نقبل ان تبقى مرتفعة الثمن كما كانت في السابق.
وهناك ادوية اخرى من فصائل اخرى اقل اهمية وعي ذات إستعمالات نادرة وقليلة ولذلك من الممكن الإستغناء عنها في غالب الأحيان الا اذا كانت حالة المريض متطورة وخطيرة جداً وخاصة إذا بقيت ارقام الضغط الشرياني مرتفعة رغم استعمال كل فصائل الأدوية الأخرى.
وبشكل عام قد تكون فعالية جميع هذه الادوية في خفض مستوى ضغط الدم متساوية مع افضلية للفاعلية للفصيلتي الأخيرتين الأجدد نسبياً. كما تبين أن بعض المرضى يحصلون على نتائج أفضل باستعمال احدى هذه الادوية دون غيرها وهذا يرحع لسبب المرض ولنوعيّته ولتحاوب المريض مع هذا الصنف من الأدوية او مع غيره.
ونشير الى ان بعض المرضى قد يحتاجون الى اكثر من ثلاثة ادوية لمراقبة هذا المرض وهذا ما اثبتته عدة دراسات واسعة شملت عشرات آلاف المرضى ولذلك لا يحب رفض هذه العلاج او إيقافها مهما كانت الظروف لأن معظم الدراسات اظهرت ان حوالي 70 % من المرضى قد يحتاجون لأكثر من ثلاثة ادوية للوصول الى منطقة الهدف في مراقبة الضغط الشرياني عندهم وهي منطقة تختلف بين مريض وآخر حسب الأمراض الأخرى وحالة القلب ووظيفة الكبد والكلى وغيرها من المعطيات .
واخيراً نشير الى ان كل صنف من هذه الادوية له أعراضه الجانبية الخاصة وطبيبك وخده هو الذي يختار لك الدواء أو الادوية المناسبة لحالتك حسب سرعة نبض القلب والاصابة او
لا بمرض تصلب الشرايين أو بمرض السكري أو القصور الكلوي. ويجب مراقبة الضغط الشرياني ومراقبة الفحوصات دوريا” للتأكد من عدم حصول اعراض جانبية خاصة في
وظيفة الكلى او مشاكل في الأملاح في الدم.
